Самодисциплина и контроль за своим состоянием составляют основу стабильности глаукомного больного
После краткого диспансерного наблюдения больные начальной глаукомой с высоким зрением могут исчезать из-под контроля и возвращаться уже слепыми
Практически во всех материалах сайта, посвященных адаптации к жизни с глаукомой, мы неустанно пишем о том, что больной глаукомой несет ответственность перед самим собой за качество своей жизни и качество зрения до и после операции по поводу диагностированной глаукомы. Он обязан соблюдать дисциплину стратегии лечения, предписанной лечащим врачом, и регулярно проходить полное обследование, контролируя состояние глаз. Нарушение этой дисциплины (комплаенса) чревато самыми серьезными последствиями.
В этой статье мы хотим еще раз обратить ваше внимание на то, насколько важно контролировать течение глаукомы не время от времени, когда позволяют обстоятельства, а отодвигая любые обстоятельства на второй план и посещая врача по строгому, заранее выстроенному графику.
Специалисты Тамбовского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова Министерства здравоохранения Российской Федерации, Тамбовского медицинского института в структуре Тамбовского государственного университета недавно описали в журнале «Офтальмология» особенности клинико-демографической характеристики больных, оперированных по поводу глаукомы в регионе. Полный текст публикации можно найти здесь.
Авторы этой статьи подчеркивают: «Если больному на основании исследований поставлен диагноз глаукомы и назначено лечение, то он должен находиться под постоянным наблюдением опытного офтальмолога, который своевременно определяет и меняет тактику лечения, включая и раннее хирургическое вмешательство», то есть соблюдать комплаенс.
Иными словами, у нас отсутствует нормативный документ, где в регламенты комплаенса был бы встроен риск его нарушений. При этом в материалах об амбулаторном наблюдении глаукомных больных, как правило, указывается на необходимость осмотров 1 раз в три месяца и на индивидуальный график контроля за состоянием, подбираемый для каждого больного
Убедиться в этом можно, посмотрев эти и другие подобные им материалы:
- https://zreni.ru/2281-rannee-vyyavlenie-i-dispanserizaciya-bolnyh-s-glaukomoy.html
- https://www.rmj.ru/articles/oftalmologiya/Dispansernoe_nablyudenie_bolynyh_glaukomoy_v_usloviyah_polikliniki/
- https://medbe.ru/materials/zabolevaniya-i-travmy-glaz/dispanserizatsiya-i-monitoring-bolnykh-s-glaukomoy/
Авторы упомянутой статьи выявили, что пренебрежение к предписанному режиму наблюдения за качеством зрения продолжает иметь место среди прооперированных больных глаукомой. Так, больные, находившиеся в течение 1–1,5 года на диспансерном наблюдении с установленным диагнозом начальной глаукомы и высоким зрением, исчезали из-под контроля и вновь возвращались через 6–10 лет уже с полной потерей зрения и тем самым проявляли себя как неверные (incerta) по отношению к стратегии лечения.
Вместе с тем авторы допускают, что длительные «разрывы» и пробелы в динамике диспансерного наблюдении могут и не отразиться на состоянии зрительных функций больного, но полагаться на такое везение совершенно недопустимо. Среди больных, нарушивших комплаенс, может в течение долгого времени сохраняться как достаточно «терпимое», толерантное внутриглазное давление, так и высокие или низкие его показатели.
По данным авторов, среди нарушивших дисциплину отслеживания качества зрения наблюдались либо высокий уровень толерантного давления (17 мм рт. ст.) и высокое истинное внутриглазное давление (25 мм рт. ст.), либо низкий уровень толерантного давления (12–14 мм рт. ст.) и нормальное истинное ВГД (19–20 мм рт. ст.). Эти колебания, по мнению исследователей, могут быть связаны с индивидуальными особенностями зрения и кровоснабжением диска зрительного нерва (о сравнительном благополучии последнего свидетельствует стабильное толерантное внутриглазное давление).
Некачественное и прерывающееся динамическое наблюдение, неконтролируемое высокое внутриглазное давление, позднее выявление глаукомного процесса, запаздывающая или даже равнодушная, недостаточно компетентная реакция офтальмолога на картину болезни составляют факторы риска развития первичной открытоугольной глаукомы.
В связи с этим, помимо дисциплины лечения, напомним себе, что такое толерантное и целевое внутриглазное давление (офтальмотонус).
В специальной литературе есть такая трактовка этих терминов:
Толерантное внутриглазное давление ─ индивидуальная верхняя граница нормального, присущего данному больному внутриглазного давления, выше которой оно становится патологическим – интолерантным.
Целевое внутриглазное давление ─ условно «назначенный» врачом-офтальмологом уровень внутриглазного давления, который остается для данного пациента безопасным.
Иногда эти понятия отождествляют и принимают за тот диапазон значений показателя внутриглазного давления, который не оказывает видимого негативного воздействия на качество зрения.
Внутриглазное давление – показатель ответственный и его невозможно определить в домашних условиях, а возможно – лишь на приеме у специалиста, который установит вашу возрастную, физиологическую, обусловленную генетически границу допустимых значений.
Однако в Интернете можно, например, встретить суждение неспециалиста о возрастных «нормах» внутриглазного давления и о том, что в возрасте 60 лет у женщины должно быть глазное давление не выше 26 мм ртутного столба по Маклакову [https://womanclub.online/zdorove-v-60-let/norma-vnutriglaznogo-davleniya-posle-60-let], несмотря на то, что данный показатель – сугубо индивидуален.
Итак, десять лет назад (2008г) и в 2013 г. отечественные офтальмологи Волгоградского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» С.В. Балалин и В.П. Фокин опубликовали свои материалы о природе и диагностической ценности толерантного и целевого внутриглазного давления как фактора риска утяжеленного течения болезни среди пациентов с открытоугольной первичной глаукомой.
В этой публикации, которую вы можете видеть здесь, врачи указали, что:
- целевое давление соответствует средней величине индивидуального офтальмотонуса пациента.
- По толерантному внутриглазному давлению (верхней границе индивидуальной нормы), в отличие от целевого давления, можно точнее оценить нормализацию офтальмотонуса у конкретного пациента.
- Значение целевого давления ниже верхней границы индивидуальной нормы (толерантного давления) в среднем на 2,5 мм рт.ст.
- Важным в патогенетическом лечении глаукомы является снижение повышенного (интолерантного) офтальмотонуса до целевого ВГД (индивидуального офтальмотонуса), которое не должно превышать толерантное давление (верхнюю границу индивидуальной нормы).
Толерантное истинное внутриглазное давление у больных первичной открытоугольной глаукомой в диапазоне от 13,5 до 19,6 мм рт.ст., а тонометрическое – от 18 до 25 мм рт.ст.
К 2013 году авторы разработали программу, позволяющую рассчитать индивидуальные параметры внутриглазного давления в ходе наблюдения конкретного больного, с учетом факторов риска прогрессирования глаукомы.
Авторы сообщили о том, что с увеличением переднезаднего размера глазного яблока у больных первичной открытоугольной глаукомой также отмечалось снижение уровня толерантного давления. Также было установлено, что при миопии одним из существенных факторов, ведущих к снижению толерантности зрительного нерва у больных глаукомой является увеличение переднезаднего отрезка глаза.
С увеличением центральной толщины роговицы у больных глаукомой отмечалось повышение толерантного давления. Была определена зависимость толерантного внутриглазного давления от возраста пациента, диастолического уровня артериального давления, центральной толщины роговицы, переднезаднего размера глазного яблока у больных с начальной стадией глаукомы. Подробнее об этом можно прочитать здесь.
Итак, напоминаем всем глаукомным больным и их семьям, что в ваших Дневниках больного глаукомой должен быть представлен график контрольных осмотров, составленный вами совместно с лечащим врачом-офтальмологом. Также Дневник должен содержать данные замеров внутриглазного давления на каждом посещении (записывайте цифры, которые врач заносит в вашу историю болезни), вид глазных капель и время их закапывания и другие данные анамнеза и лечения.
Удачи.